Para Operadoras de Saúde

Plataformas Tecnológicas

Nossas soluções são altamente configuráveis visando atender às necessidades de cada Cliente com eficiência e produtividade. Nossas plataformas estão hospedadas em ambiente computacional em nuvem, garantindo a disponibilidade, escalabilidade e alta performance.

Contamos com uma equipe própria de tecnologia para garantir maior agilidade nas entregas e segurança da informação.

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ERP Gestão de Operadoras de Saúde

Software integrado de gestão em saúde desenvolvido para automatizar de forma flexível, segura e parametrizável, todos os processos de operações em Saúde, inclusive Odontologia, proporcionando segurança, rastreabilidade e compliance com as obrigações da ANS.

Auditoria de Materiais e Medicamentos

Ferramenta exclusiva de auditoria eletrônica de materiais e medicamentos que realiza a validação das regras pactuadas entre Operadora e Credenciado, proporcionando a análise de contas assistenciais com maior eficiência e exatidão.

Gestão de saúde

Plataforma desenvolvida com foco na Gestão do Cuidado preventivo e preditivo, que permite o monitoramento dos resultados das ações de saúde propostas para cada Beneficiário.

Gestão de internados

Ferramenta criada para facilitar o registro e monitoramento da evolução de pacientes internados, com o objetivo de garantir segurança, qualidade e otimização de recursos no atendimento.

Quando integrada ao ERP de saúde, apresenta atualizações em tempo real.

BI

Plataforma de indicadores em saúde que visa a rápida identificação de oportunidades e desvios, proporcionando maior eficiência e agilidade na tomada de decisão e gestão do negócio.

BPO (Business Process Outsourcing)

Gestão completa e estratégica dos processos do seu negócio

Aumento de produtividade – Ganho de escala – possibilitamos que a empresa contratante tenha foco em seu núcleo de negócio.

Redução de custo – Garantimos infraestrutura, investimentos em tecnologia, contratação de recurso e curva de aprendizado de colaboradores.

Excelência operacional – Proporcionamos ao contratante melhoria contínua e inovação dos processos, conhecimento técnico, visão estratégica de mercado e garantia de conformidade legal.

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Plataformas Tecnológicas
  • ERP;
  • Portal do Beneficiário;
  • Portal do Prestador; 
  • Gestão de saúde;
  • Prontuário eletrônico;
  • Auditoria de Materiais e Medicamentos;
  • BI. 
Gestão de Regulação Médica
  • Regulação médica e odontológica; 
  • OPME; 
  • Gestão de Internados;
  • Gestão de Home Care.
Gestão de Sinistros
  • Recepção de contas médicas e odontológicas; 
  • Análise de contas médicas e odontológicas; 
  • Análise de recurso de glosa;
  • Gestão de adiantamento, prévia e reembolso.
Gestão de Regras de Negócios
  • Gestão de regras e parâmetros de negócio.
Gestão de Contratos & Cadastro
  • Contratos aditivos e distratos;
  • Contratualização;
  • Cadastro de prestadores;
  • Movimentação cadastral de Beneficiários.
Gestão e Aluguel de Rede Credenciada
  • Negociação e relacionamento com a Rede;
  • Estudo de suficiência de Rede;
  • Prospecção e credenciamento de Rede.
Central de Atendimento
  • Atendimento Multicanal;
  • Células administrativas;
  • Central de contingência;
  • Revitalização de Rede;
  • Remoção; 
  • Garantia de Atendimento RN 259.
Gestão Estratégica
  • Garantia de sustentabilidade financeira da Operadora de Saúde;
  • Visão estratégica do negócio para diagnóstico, plano de ação e acompanhamento de ações de melhorias.

Gestão de Regulação Médica e Odontológica

Temos como objetivo atender as necessidades dos clientes com clareza e eficiência. Nossa equipe técnica multidisciplinar (médicos e dentistas de diversas especialidades, enfermeiros e psicólogos), atua na análise de procedimentos de alta, média e baixa complexidade com amplo conhecimento técnico e científico.

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Regulação Médica e Odontológica

Análise técnica  de solicitação de procedimentos médicos e odontológicos de acordo a legislação vigente e especificidades do produto do cliente.

Demais serviços oferecidos:

  • Segunda opinião;
  • Junta técnica;
  • Assessoria oncológica.
Regulação de OPME

Análise técnica e negociação de Órteses, Próteses e Materiais especiais de acordo com a indicação e pertinência técnica do procedimento cirúrgico a ser realizado.

Negociação com fornecedor e hospital para liberação de materiais com foco em racionalização de recursos e segurança do paciente.

Gestão de Saúde

Nossa estrutura tem como base os preceitos da atenção primária, com ações voltadas para promoção, prevenção, intervenção e reabilitação dos Beneficiários assistidos, certificando fidelização e satisfação. 

Nosso objetivo é fazer com que nossos pacientes passem de coadjuvantes a protagonistas nos cuidados de sua saúde. 

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Gestão de internados

Pertinência da internação, alta segura e controle de evento adverso.

Redução de custo médio da internação e controle de sinistralidade.

Melhor experiência na internação do paciente.

Gestão de Home Care

Monitoramento dos Beneficiários em assistência e internação domiciliar.

Avaliação técnica da pertinência, monitoramento da qualidade do serviço prestado e gestão/controle das despesas assistenciais.

Gestão do cuidado

Acolhimento, direcionamento e promoção da qualidade de vida, com orientações de autocuidado e telemonitoramento com foco no cuidado integral.

Gestão de crônicos

Monitoramento periódico de Beneficiários portadores de doenças crônicas, visando o controle, prevenção e promoção à saúde. 

Linhas de cuidado construídas com base em estudos científicos, realizado por equipe técnica multidisciplinar de alta performance.

Telemedicina

Pronto atendimento 24 horas em casos de urgência e emergência e/ou consultas agendadas com diversas especialidades.

Gestão de Sinistros

Responsáveis pela análise administrativa e auditoria técnica dos atendimentos realizados pela Rede Credenciada e reembolso.

Equipe especializada em atuar com as melhores práticas de mercado, com foco em prover a relação correta entre o custo e o atendimento realizado, redução de sinistralidade e controle da qualidade dos serviços prestados nos hospitais e estabelecimentos de saúde.

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Recepção de contas Médicas e Odontológicas
  • Recepção de conta física e paperless (XML);
  • Higienização;
  • Triagem e conciliação;
  • Digitalização;
  • Rastreabilidade e armazenamento de documentos.
Análise de contas Médicas e Odontológicas
  • Auditoria analítica realizada por equipe administrativa especializada em saúde;
  • Auditoria técnica realizada por equipe técnica multidisciplinar.
Análise de Recurso de Glosa

Avaliação das contestações de glosas realizadas pela rede credenciada, garantindo transparência e equilíbrio entre as partes.

Gestão de Prévia e Reembolso

Emissão de prévia de reembolso, análise de adiantamentos e reembolso, seguindo todos os critérios da Contratante.

Gestão de Contratos e Cadastro

Vasta experiência na gestão de contratos e cadastro de Beneficiários e Prestadores, garantindo governança e eficácia na execução das atribuições. Equipe multidisciplinar apta a seguir todos os parâmetros de mercado e especificidades do Cliente, com foco na prestação de serviço com transparência, segurança e rastreabilidade.

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Contratos, Aditivos e Distratos

Gestão de contratos, aditivos e distratos entre Operadoras e Prestadores de serviço, com aplicabilidade das resoluções normativas da lei 13003/2014.

Gestão documental para cumprimento da assinatura do contrato em conformidade com as regras definidas e resoluções normativas estabelecidas pela ANS.

Contratualização

Adequação de contratos de Prestadores credenciados à lei 13003/2014.

Cadastro de Prestadores

Inclusão e manutenção cadastral de Prestador, respeitando todas as regras contratuais, aderente à LGPD e compliance.

Movimentação Cadastral de Beneficiários

Gestão da carteira de Beneficiários, com rigoroso controle histórico cadastral, segurança de dados e atendimento às regras contratuais de nossos Clientes.

Central de Atendimento

Central especializada com profundo conhecimento da saúde suplementar e suas especificidades. Somos a melhor alternativa para atender os níveis de exigência do mercado, sem abrir mão do atendimento de qualidade. Nossos operadores recebem treinamentos periódicos a fim de prestar um atendimento humanizado, ágil e efetivo.

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Atendimento Multicanal

Central de atendimento bilíngue, especializada em Saúde, para Beneficiários e Credenciados, disponível 24 horas, 365 dias do ano.

Células Administrativas

Prevenção de reclamações de segunda instância (NIP, ouvidoria, processos judiciais, liminares, consumidor.gov, Procon e Reclame aqui), elaboração de defesas e triagem de problemas recorrentes.

Concierge de Saúde

Atendimento exclusivo para solucionar as necessidades de saúde dos Beneficiários.

  • Suporte humanizado com atendimento via WhatsApp 24 horas;

  • Agendamento de consultas e exames;

  • Intermediação em processos administrativos.

Central de Contingência

Garantia de atendimento em situações adversas, (ataque cibernético, aumento de demanda, dentre outros), mantendo o atendimento e andamento do negócio com eficiência, tornando possível a redução nos prejuízos e consequências negativas para a empresa.

Revitalização de Rede

Atualização da Rede Credenciada visando aumentar a disponibilidade de informações sobre os prestadores de serviço e proporcionar uma experiência de qualidade ao beneficiário.

Remoção

Equipe especializada em tratativas de solicitações de remoção, apta a prestar total assistência, desde o momento da solicitação até a transferência completa do beneficiário.

Gestão de Regras de Negócios

Promovemos análises técnicas dos dados com confiabilidade e eficácia, garantindo o cumprimento das regulamentações definidas pelos órgãos competentes, assim como das regras técnicas e contratuais de nossos Clientes.

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Gestão do Plano

Regras regulatórias da ANS – registro e atualização de dados da Operadora e de seus produto, Rede Credenciada, controle de taxas regulatórias, abrangência e cobertura do plano;

Regras comerciais/financeiras – gestão sistêmica dos critérios e especificidade de cada produtos (planos vigentes da Operadora), como regras de reembolso, coparticipação, dentre outros.

Gestão de Parâmetros

Definição e manutenção de parâmetros de procedimentos e serviços, relacionados à valoração e critérios técnicos para autorização e pagamento;

Definição e manutenção de regras relacionadas à autorização/regulação e auditoria, considerando os critérios éticos, técnica, boas práticas de mercado e a legislação vigente; 

Revisão das mensagens de sistema (travas de XML, críticas de autorização e glosas de pagamentos);

Manutenção e atualização conforme dispositivos legais e regulatórios por determinação da ANS ou Ministério da Saúde. 

Consultorias

Equipe capacitada com ampla experiência na Saúde Suplementar, auxiliando as Operadoras por meio de diagnósticos e implantação de processos para o cumprimento das obrigações regulatórias. Nosso objetivo é garantir a sustentabilidade financeira da Operadora de Saúde, oferecendo soluções com o menor custo-benefício e ganho de eficiência operacional.

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Gestão Estratégica

Identificamos oportunidades para impulsionar o seu negócio agregando valor em saúde, com uma gestão eficiente de recursos e resultados efetivos por meio de ações que melhorem a assistência, qualidade de vida, experiência dos beneficiários e controle de sinistro. Etapas do processo:

  • Diagnóstico de carteira: Análise estratégica com utilização de ferramentas de inteligência artificial e Machine Learning;
  • Plano de ação: Execução das oportunidades identificadas no diagnóstico;
  • Acompanhamento: Monitoramento de todas as etapas do desenvolvimento das ações, apresentação de relatórios e indicadores de evolução;
  • Reavaliação: reanálise da carteira para medir os resultados obtidos.
Regulatória

Consultoria com foco na qualidade e cumprimento das obrigações da ANS, órgãos competentes e regulamentações vigentes.

  • SIB – Sistema de informações de beneficiários;
  • SIP – Sistema de informação de produtos;
  • Monitoramento TISS – Padrão para troca de informações de Saúde Suplementar;
  • TPS – Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde;
  • Ressarcimento SUS – Sistema Único de Saúde;
  • RPS – Registro de Plano de Saúde;
  • Consultoria regulatória;
  • Produtos e Planos;
  • Cadastro Programas de Saúde. 
Gestão de Prestadores

Análise da rede credenciada, com estudo das negociações e comparação do custo médio dos eventos, identificação dos prestadores com melhor custo/benefício e ofensores.

  • Diagnóstico: análise estratégica da rede credenciada, com objetivo de melhoria no custo/efetividade;
  • Plano de ação: Execução das oportunidades identificadas no diagnóstico;
  • Acompanhamento: Monitoramento de todas as etapas do desenvolvimento das ações, apresentação de relatórios e indicadores de evolução;
  • Reavaliação: reanálise da rede para medir os resultados obtidos.